VARIKOKÉLA

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

(CZ) (SK)    

Varikokéla je časté onemocnění mužského genitálu, které je analogií varixů dolních končetin. Svou lokalizací ovlivňuje funkce varlat: spermiogenezi a steroidogenezi; tím ovlivňuje vše, co s těmito funkcemi souvisí. Dle guidelines Evropské urologické asociace z roku 2013 (15) se varikokéla vyskytuje u 11,7 % všech mužů a u 25,4 % mužů s poruchou spermiogeneze. Zdrojem této informace je práce Světové zdravotnické organizace (WHO) starší než 20 let (Fertility and Sterility 1992). Publikace „Male Infertility“ editorů S.J. Parekkattila a A. Agarwala, která vyšla v roce 2012 (19) udává výskyt varikokély u 7 až 25 % pubertálních a postpubertálních chlapců; zdroje: práce z let 1994 a 2000. U mužů vyššího věku než postpubertálního udává výskyt varikokély ve 43 %; zde je citována práce z roku 2005 (21). Je zjevné, že výskyt varikokél, udávaný v literatuře různé doby, souvisí s pokrokem diagnostických technik. Během posledních 20 let se velmi zdokonalila ultrasonografická (USG), Dopplerovská a termografická diagnostika, což změnilo pohled na vyšetření a léčebné možnosti varikokély. Bohužel je mnoho autorů, kteří přepisují zastaralé informace do nových publikací.

Před 20 lety bylo USG vyšetření šourku prováděno nejčastěji frekvencí do 7,5 MHz; před osmi lety byla doporučována frekvence 10 MHz (1), v současné době jsou k dispozici sondy o frekvenci 13 – 18 MHz, připravují se sondy 22 MHz. Harmonické USG zobrazení o frekvenci nad 13 MHz, zejména v kombinaci s kolorizací, je nejsenzitivnější metodou k zachycení zpětného proudění v spermatických žilách a plexus pampiniformis. Zachytí i změny směru proudění krve s velmi pomalou rychlostí toku, které nejsou Dopplerovsky detekovatelné. Možnost digitálního záznamu dynamického obrazu proudění krve v žilách umožňuje přesné časové hodnocení délky zpětného proudu. Současně umožňuje archivaci záznamu v případě problémů s reproducibilitou vyšetření. Dopplerovská diagnostika v duplexním či triplexním zobrazení umožňuje přesnou kvantifikaci zachycených změn proudění (čas, rychlost v cm/sec.), ale k detekci pomalých změn směru proudění není optimálně senzitivní. Tyto pomalé změny proudění jsou detekovatelné hlavně při normálním dýchání, časté jsou u tzv. subklinických varikokél. V publikaci Bjöhrndala, Giwercmana, Tournaye a Weidnera (Eds.) z roku 2010 (7) je reflux v klidu - při normální respiraci, nebo kontinuálně během celého manévru zvyšujícího intraabdominální tlak hodnocen jako Grade III, tj. nejvyšší stupeň refluxu.

DIAGNOSTIKA

Klinické hodnocení stupně varikokély, dosud často užívané při indikaci k léčbě, je zastaralé a nefunkční.

Klinický nález na skrotu vestoje (obr. 1) ani klinický nález na „selfie“ fotografii (obr. 2) stejného skrota v teplé sprše vestoje neukazuje na výrazné postižení; přesto jde o pokročilou oboustrannou varikokélu s redukcí objemu varlat více než o 50 % s deficitem testosteronu. Při hodnocení téhož skrota infračervenou (IR) termografií (obr 3.) vidíme teplotu 34 st. Celsia (norma do 32,5 stupně). K hodnocení tepelného nálezu na skrotu lze užít bezkontaktní IR teploměry; optimální i z hlediska dokumentace je IR kamera, umožňující počítačové zpracování termogramů s hodnocením bodových teplot (obr. 5,6), a průměrných teplot (obr. 7,8) zvolené plochy. Užitečná je možnost hodnocení bočních skenů vestoje (obr. 9,10) a superpozice IR a viditelného spektra (obr. 11).

obr. 01

obr. 02

obr. 03

obr. 05

obr. 06

obr. 07

obr. 08

obr. 09

obr. 10

obr. 11

USG diagnostika vyžaduje odpovídající vybavení (obr. 12), zkušenosti a dostatek času. Vyšetření USG provádíme po termografickém vyšetření, na lůžku vyhřívaném na 30 st. Celsia, ultrasonografický gel zahříváme ve vodní lázni na teplotu 35 stupňů. Chladová kontrakce musculus cremaster vede k falešně negativním nálezům. Základní projekcí je koronární sken varlete (obr. 14) následovaný volumometrií ve dvou rovinách (obr. 15). Již na těchto skenech varlete je patrné rozšíření intratestikulárních cév, lépe je však viditelné při harmonickém („tissue enhancement imaging – TEI“) zobrazení (obr. 16, 17), a při barevném Dopplerovském zobrazení (Power Doppler) s TEI (obr. 18) s měřením šíře stěny a lumen žíly. Objemné dilatované žíly pampiniformního plexu jsou velmi dobře patrné na kolorizovaném TEI zobrazení (obr. 19), kde je možné zachytit pohyb venózní krve v souvislosti s dechem, intraabdominálním (IAP) a intrathorakálním tlakem. Informaci o atrofizaci tkáně získáme ze záznamu deformace kontury tunica albuginea podložkou, kterou je měkká buničina vložená pod skrotum (obr. 20, obr. 21 s volumometrií). Triplexní Dopplerovský záznam umožní hodnotit délku žilního refluxu a rychlost proudu refluktující krve v inspiriu, reflux při zvýšení intraabdominálního tlaku (obr. 22,23). Duplexní Dopplerovský záznam při harmonickém zobrazení s kolorizací zachycuje senzitivně změnu rychlosti proudění při refluxu v inspiriu s navazujícím zvýšením rychlosti při IAP (obr 25). Významná je možnost zachycení refluxu při klidném dýchání (respirační reflux, obr. 26).

Pro vznik varikokély mají význam kompresivní cévní fenomény: proximální - mezi arteria mesenterica superior a aortou (proximální „nutcracker“), a distální - mezi arteriemi ilickými a skeletem páteře. V prvním případě jde o kompresi v. renalis sin., která drenuje levostrannou spermatickou arterii (obr. 27).

obr. 12

obr. 14

obr. 15

obr. 16

obr. 17

obr. 18

obr. 19

obr. 20

obr. 21

obr. 22

obr. 23

obr. 25

obr. 26

obr. 27

V případě druhém jde o kompresi ilických žil, které drénují vény z varlat probíhající podél chámovodů, a vény kremasterické, ústící do pánevních žilních pletení. Průběh žilní je však interindividuálně variabilní. Pleteň žilní pod bazí močového měchýře a okolo prostaty ( plexus venosus - labyrinthus Santorini) je velmi dobře vyšetřitelná transrektální USG. Používáme sondu o frekvenci 9 MHz se stejnými možnostmi harmonického zobrazení a Dopplerovské diagnostiky jako při vyšetření testes. Vény v okolí prostaty jsou dobře patrné v transverzální projekci na obr. 28, jejich ventrokaudální konvergence před prostatu je patrná na obr. 29, subprostatický průběh žil na obr. 30. Respirační reflux do těchto pletení je patrný na duplexním Dopplerovském záznamu – obr. 31, reflux v inspiriu a odtok v exspiriu na obr. 32. V kolmé projekci je patrný reflux při klidovém dýchání a při hlubším inspiriu na obr. 33. Přínos této diagnostiky pánevní žilní hypertenze bude v budoucnu užitečný při hodnocení žilní drenáže prostaty a žilní hypertenze v oblasti plexus venosus Santorini v souvislosti s významem hladin testosteronu a dihydrotestosteronu pro prostatu. Hladiny androgenů jsou v drenážní oblasti spermatických vén vyšší, nežli v periferní krvi.

Užitečné informace při plánování terapie varikokély poskytuje vyšetření toku ve véna ductus deferentis (obr. č. 34, 35), kde je patrná normální funkce chlopní a normální odtok žilní krve po IAP.

Před operačním řešením přinesou užitečné informace trojrozměrné (3D) záznamy o frekvenci 13 – 18 MHz, snímané v oblasti plánované operace. Mohou být ve formě bloku tkáně s Dopplerovským barevným mapováním cév, který je možné v 3D USG přístroji otáčet a prohlížet ze všech úhlů (obr. 36, 37), v podobě trojrovinného záznamu s pohyblivými kolmými rovinami (obr. 38,39) i v podobě kombinovaného záznamu (obr. 40). Mohou pomoci při plánování operačního přístupu.

obr. 28

obr. 29

obr. 30

obr. 31

obr. 32

obr. 33

obr. 34

obr. 35

obr. 36

obr. 37

obr. 38

obr. 39

obr. 40

Varikokéla vzniká v důsledku poruchy žilní drenáže varlat. Vznikem varikokély se zabývá více teorií, kontinuitu vývoje dobře vystihuje teorie Shafikova (1). Podle této teorie je příčinou problému venózní hypertenze jakéhokoliv původu. Shafik rozlišuje tři stadia:

1. Kompenzované stadium: žíly reagují na venózní hypertenzi ztluštěním stěny žilní bez dilatace průsvitu; v důsledku hypertrofie tunica media (muscularis) venózní stěny je však zachován dobrý propulzivní mechanizmus a nedochází k venózní stáze.
2. Skryté („concealed“) stadium: svalová vrstva tunica media kolabuje, ale ještě se nevytváří varikozity žilní.
3. Manifestní varikokéla: venózní hypertenze způsobuje hyalinizaci stěny žilní a dochází k vývoji varikozit.

Porucha žilní drenáže varlat a varikokéla vzniká ve většině případů pomalu, postupně, nejde-li o málo častý vznik varikokély v důsledku komprese žil tumorózní expanzí. Poruchou žilní drenáže rozumíme stav, kdy nejdříve dochází ke zhoršování odtoku žilní krve. Během progrese v čase se dostavuje zpětné proudění žilní nejprve při výrazném tlakovém gradientu (např. zdvihnutí těžkého břemene, při kašli). V čase dochází k progresi zpětného proudění, postupně při stále menším tlakovém gradientu. Klinicky tomu odpovídají situace při zdvihání těžkých břemen, tlačení na stolici, dále při hlubokém nádechu – zpětný proud v inspiriu, nakonec při normálním dýchání – zpětný proud respirační. V některých žilních průsvitech se může objevit také kontinuální zpětný proud žilní, hlavně u kongenitální deficience chlopní.

Predisponujícími faktory pro vznik poruchy žilní drenáže varlat a varikokély jsou:

• žilní insuficience dolních končetin a pánevních žil (hemoroidy) v rodinné anamnéze, s familiární elastinovou a kolagenní deficiencí.
• vertikální habitus (statický gradient sloupce krevního ve spermatických žilách).
• vyšší zátěž svalstva břišního a hrudního v důsledku zátěže sportovní, těžké fyzické práce se zdviháním břemen, při zácpě, chronickém kašli.
• statické faktory – dlouhé stání, sezení bez aktivity svalové pumpy dolních končetin.

Porucha žilní drenáže varlat a varikokéla je postižení do jisté míry preventabilní. Porucha žilní drenáže varlat je ovlivnitelná venotonickou medikací a fyzioterapií, je-li diagnostikována včas, při menším stupni postižení. Medikace a využití fyziologické svalové pumpy má venoprotektivní efekt na dosud nepostižené žíly. Včasnou diagnostiku umožňují výše uvedená vyšetření termografická a vysokofrekvenční ultrasonografie při harmonickém zobrazení s kolorizací.

Varikokéla je nejčastější příčinou mužské neplodnosti (1), způsobuje poruchu syntézy testosteronu ve varlatech (2,3), recentní studie prokazují souvislost varikokély s předčasnou ejakulací (10,11,12).

Při indikacích k diagnostice a léčbě varikokély jsou v České republice komunikační problémy v andrologicko – urologicko – sexuologicko - gynekologické oblasti mezi lékaři, kteří mají informace odpovídající současnému stavu medicinské vědy, a mezi lékaři, kteří je z různých důvodů nemají.

Na internetovém portálu „lékaři on-line“ nacházíme odpovědi lékařů pacientům; zde je otázka pacientky a odpověď gynekologa týkající se plodnosti, poruchy spermiogeneze a varikokély:

Otázka: „Snažíme se o dítě více než jeden rok, manžel má nález oligoasthenozoospermie, podstoupil urologické vyšetření a byla mu zjištěna oboustranná varikokéla, byla doporučena operace s tím, že do roka by se mohla tvorba spermií zlepšit. Chci se zeptat, jaký na to máte názor ?

Odpověď: Dobrý den, operace varikokély nemá ve většině případů vliv na výsledek spermiogramu. Doporučuji Vám konzultaci v centru zabývajícím se léčbou neplodnosti. Prim. MUDr. ..., Sanatorium IVF …, premium member, počet příspěvků 557. dne 26.1.2013

SROVNEJME s těmito informacemi:

„Varikokéla – reflux krve do vnitřní spermatické vény (vén) způsobuje epididymální a testikulární malfunkci a je nejčastější příčinou mužské neplodnosti, se stoupající četností ve skupině sekundární mužské infertility (snaha o druhé těhotenství). Přítomnost varikokély musí být detekována u všech pacientů s abnormální kvalitou spermatu, včetně azoospermie. Palpace může při detekci spermatického venózního refluxu selhat, nepřesnější metodou je termografie v komplementu s duplexní Dopplerovskou ultrasonografií. Přerušení refluxu musí být kompletní, včetně pravostranného refluxu, což vede ke zlepšení spermiogeneze u 70 – 80 % pacientů. Přirozené otěhotnění po léčbě varikokély je tři – až čtyřikrát častější než u neléčených párů“.

Tento odstavec najdeme na začátku kapitoly o varikokéle autorů F. Comhairea a A. Mahmouda v publikaci Schill WB, Comhaire FH, Hargreave TB (Eds.). Andrology for the Clinician, Springer Verlag 2006 ( 1 ). Pánové Comhaire a Mahmoud (oba University Hospital Ghent) byli součástí expertního týmu autorů, který zpracoval v r. 2000 WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male (3). V obsáhlé publikaci Andrology for the Clinician (1) najdeme další údaje o varikokéle: vysoká prevalence oboustranné varikokély - 80,7 %, s odkazem na práci: Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. (2004) Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril 8: 424- 429. Pravostranná varikokéla dle této publikace existuje u 86% infertilních mužů s varikokélou. U 92 % z těchto pacientů však není možné vyvolat zpětný tok zvýšením nitrobřišního tlaku, neboť jejich vnitřní spermatické arterie ústí přímo do vena cava inferior. Zpětný tok lze vyvolat jen u 8 % z těchto pacientů, kteří mají pravostranné vyústění vnitřní spermatické žíly stejné jako vlevo, tj. do vena renalis. Často citovaná metaanalýza Everse a Collinse prezentovaná v Cochrane Databasis Systems Rewiew 2004 - 2009, která neprokazovala benefit léčby varikokély oproti vyčkávání, byla prováděna na základě hodnocení pacientů, operovaných s velkou převahou pouze vlevo. Bilateralita postižení varikokélou u 86 % infertilních mužů s varikokélou vysvětluje tento nedobrý výsledek. Efekt adekvátní léčby varikokély na spontánní fertilitu: spontánní těhotenství partnerky 35 – 40 % během 12 měsíců po terapii, 60 – 75 %během 24 měsíců po terapii (1). Metaanalýza Everse a Collinse z Cochranovy databáze je citována hlavně v publikacích z pracovišť asistované reprodukce.

Všechna pracoviště v České republice, prezentující se jako pracoviště, která se zabývají léčbou neplodnosti, jsou pracovišti asistované reprodukce. Atestaci z nástavbového oboru reprodukční medicína může v ČR skládat pouze lékař s atestací z gynekologie.

Podle údajů profesora Paula Turka (University of California, San Francisco) by asi 50 % žen z párů, které jsou kandidáty pro IVF nebo IVF – ICSI kvůli negativnímu efektu varikokély na kvalitu spermií, mohlo být uchráněno nutnosti asistované reprodukce a mohlo by dospět ke spontánní graviditě po varikokélektomii. Viz http://theturekclinic.com/services/male-fertility-infertility-doctor-treatments-issues-zero-sperm-count-male-doctors/varicocele-symptoms-treatment-repair/. Tím by ovšem klesl počet párů, potřebujících asistovanou reprodukci. Varikokéla je nejčastější příčinou mužské neplodnosti; mužská neplodnost je příčinou neplodnosti páru s podílem mírně nad 50 %.

„Většina příčin mužské neplodnosti je léčitelná a preventabilní, proto je intenzivní snaha o porozumění příčinám mužské neplodnosti věcí nejvyšší důležitosti. Navzdory pokroku v oblasti asistované reprodukce není cílem specialisty na mužskou infertilitu jenom získat spermie. Namísto toho by měl specialista na mužskou neplodnost optimalizovat reprodukční potenciál muže a umožnit páru otěhotnění s využitím méně invazivních léčebných postupů. Současně musí specialista na mužskou neplodnost dbát na diagnostiku základních onemocnění, kauzálních a v budoucnu pro celkový zdravotní stav muže potenciálně nebezpečných stavů, po kterých je nutno při vyšetření mužské neplodnosti aktivně pátrat.“

Předchozí informace a citovaný text pochází z úvodního odstavce již zmíněné publikace „Male Infertility“ editorů S.J. Parekkattila (Director of Urology, University of Florida) a A. Agarwala (Director, Center for Reproductive Medicine, Cleveland, Ohio), která vyšla v roce 2012 v nakladatelství Springer Verlag. Publikace má 600 stran, které jsou věnované příčinám, diagnostice a léčbě mužské neplodnosti. V roce 2013 vyšla u nás v nakladatelství Grada publikace „Diagnostika a léčba poruch plodnosti“ , autorů T. Mardešić a kolektiv. Dle předmluvy se „zabývá nejvýznamnějšími tématy, se kterými se autoři potkávají při své každodenní praxi a která jsou významná s ohledem na současný vývoj a směřování reprodukční medicíny“. O diagnostice a terapii příčin mužské neplodnosti není v knize zmínka. Autoři se s ní při své každodenní praxi nesetkávají. Řeší infertilitu páru ve schématu asistované reprodukce, a pokud není možné od partnera pacientky získat spermie, použijí sperma dárce. Odráží to dobře současný stav v České republice, kdy je při neplodnosti páru indikována primárně asistovaná reprodukce, bez ohledu na příčiny, po nichž se pátrá jen do určité míry. Např. genetická diagnostika je na vysoké úrovni, s odpovídajícím ekonomickým zázemím. Andrologická diagnostika a terapie je pro pracoviště asistované reprodukce zajímavá jen tehdy, pokud přispívá k asistované reprodukci, při pojetí muže jako zdroje spermií; z ekonomicky pochopitelných důvodů není zajímavé dosažení spontánní fertility páru. Vyšetření muže s poruchou spermiogeneze, byť jen klinické, je na pracovištích asistované reprodukce vzácností. K vyšetření jsou dle manuálu WHO (3) indikováni všichni muži s poruchou spermiogeneze.

Výsledky léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce dle M. Mrázka, kapitola Asistovaná reprodukce, in Sexuologie, P. Weiss a kolektiv, Grada 2010 (str. 324) statistické údaje o úspěšnosti programu IVF v České republice chybí, podle odhadů se pohybují mezi 25 – 40 % klinických těhotenství na embryotransfer.

Další bod, který ukazuje na potřebu nového přístupu k diagnostice a léčbě varikokély je vliv varikokély na tvorbu testosteronu.

V roce 1971 byl publikován článek: Raboch J, Stárka L : Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil. Steril. 22, 152,1971 (2). Hladina testosteronu v periferní krvi byla u mužů s varikokélou signifikantně nižší ve srovnání se zdravými kontrolami. Byla to první studie na světě, zabývající se hladinami androgenů u pacientů s varikokélou. Studie Comhairea a Vermeulena z r. 1975 nálezy prof. Stárky a prof. Rabocha potvrdila (3,4). Vidíme, že poznání souvislosti varikokély a poškození testikulární steroidogeneze má v našich zemích světovou prioritu, z doby před více než 40 lety. Další léta povrdila zjištění dříve jmenovaných vědců: zlepšení hladin testosteronu po varikokélektomii referují Su, Goldstein a Schlegel v r. 1995 (5), z novějších: Tanrikut, Choi a Rosoff v r. 2007 (6). Zlepšení testikulární steroidogeneze po varikokélektomii je konstatováno také v publikaci vydané péčí Evropské urologické asociace v r. 2010 (7), do guidelines stejné asociace tato informace však nepronikla. Z nejnovějších popisuje přínos operace varikokély pro gonadální a erektilní funkce práce Zohdyho, Ghaziho a Arafy z r. 2011 (8) se závěry: varikokélektomie signifikantně zlepšuje hladinu sérového testosteronu u infertilních mužů, zejména u těch s preoperačním hypogonadizmem, což je možné potvrdit v jejich indexu erektilních funkcí (IIEF skóre).

V roce 2007 vyšel v European Urology článek Traishe, Irwina Goldsteina a Kima: Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction (9). V závěru článku autoři stanovují postulát, že na základě důkazů, získaným z laboratorních animálních studií a klinických dat, androgenní insuficience poškozuje signální cesty mezi buňkami („cellularsignaling pathways“) a vyvolává patologické změny ve tkáních penisu, které vedou k erektilní dysfunkci. V článku je použit termín paradigma.

Paradigma je souhrn základních domněnek, předpokladů, představ dané skupiny vědců. Ke každému paradigmatu patří i metodická pravidla řešení, intuitivní postoje a hodnocení problémů. Za paradigma považuje Kuhn (17) „obecně uznávané a vědecké výsledky, které v dané chvíli představují pro společenství odborníků model problémů a model jejich řešení“. Paradigma ovládá jistou vědeckou komunitu, častěji celý vědní obor a je určujícím prvkem při rozhodování, co by mělo být předmětem výzkumu a co ne, jaké metody lze s úspěchem použít, dokonce i jakého druhu musí být výzkumné výsledky. Podstata paradigmatu je většinou explicitně vyjevena v učebnicích, nebo v textech všeobecně uznávaných klasiků. Proměna vědeckého paradigmatu se děje zvraty. Podle Jaroslava Madlafouska je paradigma „dvakrát dobré“, když pomáhá lidem s konkrétními problémy (18).

Souvislost varikokély a předčasné ejakulace je popsána v práci autorů z Kerman University of Medical Sciences, Iran z roku 2008 (10). V roce 2009 byla publikována práce andrologů a urologů z univerzit ve Florencii a v Milánu, konstatující souvislost varikokély, symptomů prostatitidy a předčasné ejakulace (11). V roce 2010 byla publikována práce autorů z Department of Urology, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran (12), popisující zlepšení předčasné ejakulace po operaci varikokély u 75 % z celkového počtu 1711 pacientů.

Souvislost varikokély, pánevní žilní hypertenze a onemocnění prostaty: na XIX. andrologickém sympóziu 2014 v Českém Krumlově přednesl profesor MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. přednášku: Pohled na práci s odstupem času: Raboch, J., Stárka, L.: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil.Steril.22,152 (1971), v níž byl poprvé na světě popsán vliv varikokély na sníženou tvorbu testosteronu. Práce s odstupem času nabyla na významu, ačkoli byla v zahraničních citacích „překryta“ pracemi Comhaira, Vermeulena a Rowea. V diskusi pan profesor zmínil význam hladin testosteronu a dihydrotestosteronu (DHT) v etiopatogenezi hyperplazie prostaty, kde při žilní hypertenzi v pánvi a varikokéle může DHT (metabolit testosteronu) přispívat k vzniku onemocnění prostaty (20).

V článku Nejčastější problémy v dětské urologii (Drlík M, Dítě Z, Kočvara R) z roku 2013 (13) najdeme informaci: „na jedné straně je o varikokéle známo, že jde o progresivní onemocnění postupně zhoršující funkce varlete (14), na druhé straně dosahuje klinické významnosti pouze 20 % všech pacientů s varikokélou.“ Kriteriem klinické významnosti je zde snížení objemu varlete – hypotrofie, atrofie. Dále: „Pacienti s normálním spermiogramem či subklinickou varikokélou (zachytitelnou pouze na ultrazvukovém vyšetření, nikoli klinicky) k léčbě indikováni nejsou“. Zde je třeba nesouhlasit; pacienti s hypotrofií a atrofií mají již pokročilé postižení s morfologickým korelátem v testikulární tkáni, které se léčí s podstatně horšími výsledky nežli postižení funkční, kdy funkcí je míněna žilní drenáž, nikoli funkční následky poruchy žilní drenáže (zhoršení spermiogeneze a testikulární steroidogeneze). Stupeň funkčního postižení tkáně varlete není v korelaci s viditelnou a hmatnou dilatací vén pampiniformního plexu, který reaguje citlivě na změny teploty a na dotykové podněty (1). Kontrakce svalová se týká tuniky muscularis stěny žilní i tuniky dartos skrota, může se dostavit při položení pacienta na chladné lehátko, postavení na chladnou podlahu, při dotyku vyšetřujicí ruky, při subjektivním pocitu stresu z vyšetření. V článku se autoři odvolávají na guidelines Evropské urologické asociace (EAU). V EAU guidelines – aktualizaci z r. 2013 (15), ve stati věnované varikokéle není zmínka o souvislosti varikokély a hormonálních funkcí varlat, ač jde o poznatek starší než 40 let (2,3). Ve vydání EAU guidelines z roku 2007 (16) najdeme v kapitole věnované varikokéle informaci o snížení funkce Leydigových buněk; v aktualizaci z r. 2013 tato informace již není. O termografické diagnostice varikokély, doporučené ve WHO manuálu pro standardizované vyšetření a diagnostiku infertilního muže z r. 2000 (3 ) v EAU guidelines 2013 není uvedeno také nic, ačkoliv manuál je uveden použité literatuře. EAU guidelines jsou u nás užívána jako arbitr pro hodnocení správného diagnostického a léčebného postupu. Je nutno říci, že v této oblasti jsou EAU guidelines zcela insuficientní, neodpovídající současnému stavu medicínské vědy. Jejich aktualizace není dostačující, jejich užívání jako měřítka správnosti je kontraproduktivní; konzervuje postupy, které nejsou adekvátní současnému stavu poznání.

„An ounce of prevention is worth a pound of cure = Jedna unce prevence má cenu jedné libry léčby“ (unce = cca 29 g, libra = cca 450 g. Benjamin Franklin, 1736).

Terapie varikokély

Možnosti léčby varikokély jsou následující:

• otevřená operace z řezu na břiše nad tříslem (sec. Palomo), v tříselném kanálu (Ivanissevich) - přeruší se dohromady všechny rozšířené žíly a obvykle také mízní cévy a někdy také tepna. Postup suprainguinální šetřící tepnu se nazývá operací sec. Bernardi. Nevýhodou je vyšší riziko návratu varikokély (12 – 20 %) a riziko vzniku hydrokély, snížení pevnosti, jizva a adheze v oblasti tříselného kanálu (Ivanissevich).
• laparoskopická operace (laparoskopická oper. sec. Palomo / Bernardi) z 3 - 4 laparoskopických portů na břiše se naplní dutina břišní oxidem uhličitým, přeruší se žíly bez / či s šetřením tepny s uzávěrem pahýlů cévního svazku titanovými klipy. Výsledkem je několik menších jizev, možnost rychlejší rehabilitace nežli z řezu nad tříslem. Nevýhodou je možnost poranění nitrobřišních orgánů, špatný přístup k spermatickým vénám provázejícím chámovod, vyšší celková zátěž pacienta. Jde o nejinvazivnější léčbu varikokély.
• Sklerotizace žil varlete antegrádní – jde o aplikaci sklerotizační látky do spermatické žíly směrem od varlete z malého řezu u kořene penisu. Operace je jen minimálně invazivní, ale neselektivní, často dochází k návratu varikokély, užívá se proto málo. Během výkonu může dojít k alergické reakci na používanou kontrastní látku.
• Sklerotizace nebo embolizace žil varlete retrográdní – z vpichu v třísle na druhé straně než je varikokéla se přes venae femoralis, iliaca, renalis a spermatica interna zavedou cévní katetry pro invazivní radiologii až do žil varlete; do lumen se aplikuje sklerotizační látka, tkáňové lepidlo nebo drobné kuličky či spirálky k uzavření těchto žil. Operace vyžaduje jen malý vpich, ale zavádění katetrů do centrálního žilního systému není možno považovat za neinvazivní výkon; invazivita je srovnatelná s laparoskopickou operací. Varikokéla může recidivovat, během výkonu může být reakce na kontrastní látku, může dojít k poranění žilního systému s krvácením, může se vyskytnout technický nezdar sondáže.
• Sledování – kontroly termografické, USG a Dopplerovské, kontroly spermiogeneze a tlumení případných bolestí léky, podávání venoprotektivně působících venotonik. Je zde riziko zhoršení funčního stavu varlat, zhoršení hormonálních, sexuálních a reprodukčních funkcí, zhoršení spermiogeneze a plodnosti pacienta.
• mikrochirurgická varikokélektomie – je považována za nejméně zatěžující operační léčbu s minimálním výskytem recidiv (0,6 - 2 %). Je minimálně invazivní i ve srovnání s výkony invazivní radiologie. Základní varianta mikrochirurgické operace varikokély využívá k diferenciaci (rozlišení), k selekci cév a dalších struktur semenného provazce pouze optické zvětšení v jednorovinném zobrazení (2D). Pokročilé technologie (Advanced Technologies) umožňují výrazně lepší diferenciaci a selekci operovaných cév a tkání prostorovým (3D) optickým zvětšením a s variabilním optoelektronickým zvětšením operační kamerou s projekcí obrazu na stěnu operačního sálu během operace. K hodnocení průtoku cévami semenného provazce užívají tyto technologie mikrovaskulární kontaktní Dopplerovskou diagnostiku umožňující spolehlivé zachování tepenné výživy tkáně varlat a zachování lymfatických cév. Takto prováděné operace je možné provést optimálně po stránce technické a co nejšetrněji pro pacienta. Mají menší rizika komplikací a lepší výsledky; tento způsob provedení operace je nazýván také High Performance Surgery.

Mikrochirurgická varikokélektomie s mikrovaskulární peroperační Dopplerovskou diagnostikou (Advanced Technology):

Předoperační diagnostika - 3D Dopplerovská vysokofrekvenční ultrasonografie s 3D Color Flow Mapping Dopplerovským zobrazením spermatických cév poskytuje topografickou informaci o prostorovém rozložení struktur v oblasti, kterou budeme operovat (obr. 38 – 40). Podle nálezu plánujeme operaci. Operaci provádíme ze subinguinálního přístupu, kaudálně od anulus inguinalis externus. Neotevíráme přední stěnu inguinálního kanálu. Používáme stereoskopický 3D mikrochirurgický systém EyEMag a optoelektronický řetězec s operační kamerou s  variabilním zvětšením operačního pole – dříve na velkoplošné obrazovce (obr. 41,42), nyní s dataprojekcí na stěnu operačního sálu. Po uvolnění spermatického provazce tento anteponujeme před ránu a podkládáme měkkými plastovými hadičkami (obr. 43). Pečlivě revidujeme, zda nejsou přítomny extrafunikulárně probíhající venózní kolaterály; pokud je nalezneme, provádíme jejich ligaturu (obr. 44). Otevíráme zevní spermatickou fascii, za pomoci mikrovaskulární Dopplerovské sondy 16 MHz o šíři shodné s šíří arterie = 1 mm (obr. 45, 46) identifikujeme, preparujeme a prezervujeme spermatickou arterii. Ta má nejčastěji dvě hlavní větve - jednu povrchní, jednu hlubší (obr. 47). Izolaci od těsně naléhajících venózních větví je nutno věnovat dostatek času a opatrnosti, protržení stěny žilní vede k hemoragii a zhoršení přehledu v zorném poli. Manipulace s cévami při preparaci vede ke kontrakci jejich svaloviny, ke snížení perfuze a intenzity arteriálního Dopplerovského signálu. Aplikací muskulotropního spasmolytika (Buscopan) na stěnu cévní tuto kontrakci eliminujeme. Při ligaturách na arterii naléhajících vén kontrolujeme, zda dotažení ligatur nesnižuje průtok krve arterií (obr. 48). Ligatury provádíme materiálem firmy Ethicon – Johnson and Johnson o šíři 3/0 – 4/0. Dopplerovský záznam sledujeme ve formě akustické a grafické na obrazovce systému EzDop (obr.49). Vény, které nenaléhají na arterie, samostatně selektivně ligujeme (obr. 50, 51). Jako drenážní vény ponecháváme žíly provázející vas deferens, během operace hodnotíme stěnu těchto žil a jejich šíři. Dle předoperačního Dopplerovského vyšetření a peroperačního nálezu hodnotíme jejich funkční stav. Během preparace krevních cév prezervujeme pečlivě lymfatické cévy (obr. 52). Po kontrole kompletnosti výkonu a pečlivé hemostáze provádíme závěrečnou Dopplerovskou kontrolu zachování průtoku spermatickými arteriemi. Operujeme mikrochirurgickým instrumentáriem (obr. 53). Suturu zevní spermatické fascie provádíme atraumatickým Vicrylem 4/0, steh rány po vrstvách Vicrylem Plus 4/0, Vicrylem 3/0 a Vicrylem 3-4/0 Rapid (kůže). Incize kůže je délky asi 40 mm, podle vrstvy podkožního tuku (obr. 54). Výkon provádíme v cloně perorálním doxycyklinem 100 – 200 mg/ 1x 24 hodin, prevenci tromboembolické nemoci nízkomolekulárním heparinem.

obr. 41

obr. 42

obr. 43

obr. 44

obr. 45

obr. 46

obr. 47

obr. 48

obr. 49

obr. 50

obr. 51

obr. 52

obr. 53

obr. 54

„Overtreatment“ varikokély. V guidelines EUA 2013 (15) je v odstavci o léčbě varikokély uvedeno „signifikantní riziko nadměrné léčby“ bez jakéhokoli odkazu na literaturu. V žádné publikaci, která overtreatment zmiňuje, není specifikováno, o jaké riziko jde. Někdy je konstatováno, že u některých mužů s incidentální varikokélou (nález např. při preventivní celkové prohlídce) v době diagnózy nejsou žádné příznaky vyplývající z varikokély. Nutno zdůraznit „v době diagnózy“; nikdo nezmiňuje výsledky dlouhodobého sledování těchto mužů. Progresivita onemocnění byla známa již lékařům starověku (Celsus) a je potvrzena současnými studiemi (14). Rizika minimálně invazivní operační léčby jsou malá, odpovídající operačnímu přístupu (bolest, krvácení, infekce). Atrofie varlete při zachování arterie nehrozí, hydrokéla při zachování lymfatických cév také ne. Bolest je možné zvládnout běžným analgetiky, ale již 24 hodin po mikrochirurgické operaci většina pacientů analgetika nepotřebuje. Krvácení má podobu drobného hematomu v podkoží u méně než 10 % pacientů, infekční komplikace jsem při použití doxycyklinu za 17 let mikrochirurgického operování nezaznamenal. Je však mnoho pacientů s nediagnostikovanou varikokélou a s příznaky erektilní dysfunkce, či s předčasnou ejakulací, kteří jsou léčeni čistě symptomaticky, bez podrobné (či bez jakékoli) diagnostiky. Řada pacientů s varikokélou a nedostatkem androgenů je léčena testosteronovou substitucí, aniž jim byla dána šance uchovat si produkci vlastních androgenů. O pacientech s poruchami spermiogeneze léčených asistovanou reprodukcí bez adekvátní diagnostiky genitálu již byla zmínka. „Overtreatment“ varikokély vypadá jako výmluva těch, kterým se do ošetřování varikokél nechce. Je to pracné, nákladné, časově náročné.

Závěrem: je nutno se zabývat tvorbou nového paradigmatu diagnostiky a terapie poruchy žilní drenáže varlat a varikokély, které bude adekvátní současnému stavu poznání. Preventivní, prediktivní a proaktivní medicínský přístup zde může uchránit muže od infertility, uchránit ženy postižených mužů od zátěže asistovanou reprodukcí, přispět k úspěšné terapii deficitu testosteronu, poruch erekce, ejakulace a k udržení dostatečné produkce androgenů ve druhé polovině života mužů.

Literatura:

1. Schill WB, Comhaire FH, Hargreave TB (Eds.): Andrology for the Clinician, Springer Verlag 2006.
2. Raboch J, Stárka L: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil. Steril. 22, 152, 1971.
3. Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA: WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male, WHO Cambridge University Press, 2000.
4. Comhaire F, Vermeulen A: Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy, J Clin Endocrinol Metab. May; 40(5):824-9, 1975.
5. Su LM, Goldstein M, Schlegel PM: The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol 1995; 154(5):1752 – 1755.
6. Tanrikut C, Choi JM, Rosoff JS et al.: Improvement in serum testosterone levels after varicocelectomy. American Society for Reproductive Medicine 63rd Annual Meeting; Washington, D.C., 2007.
7. Bjöhrndal L, Giwercman A, Tournaye H, Weidner W (Eds.): Clinical Andrology, EAU/ESAU Course Guidelines, Informa Healthcare in association with European Association of Urology, 2010.
8. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M: Impact of Varicocelectomy on Gonadal and Erectile Functions in Men with Hypogonadism and Infertility. J Sex Med 2011;8:885-893.
9. Traish AM, Goldstein I, Kim NN: Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction. European Urology 52 (2007) 54-70, 2007.
10. Ketabchi AA, Ahmadinejad M: Premature Ejaculation in the Varicocele Patients. Shiraz E-Medical Journal vol.9, No.1, January 2008.
11. Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Degli Innocenti S, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M: The Association between Varicocele, Premature Ejaculation and Prostatitis Symptoms: Possible Mechanisms. J Sex Med 2009;6:2878–288 7.
12. Ali Shamsa, M Nademi, M Aqaee, A Nouraee Fard, Mahmood Molaei: Complications and the effect of varicocelectomy on semen analysis, fertility, early ejaculation and spontaneous abortion. Saudi Journal Of Kidney Diseases and Transplantation vol. 21, Issue 6 2010.
13. Drlík M, Dítě Z, Kočvara R : Nejčastější problémy v dětské urologii , Urologie pro praxi, 3. 2013.
14. Chehval, MJ, Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil. Steril 1992; 174 – 177)
15. EAU Guidelines, Male Infertility, updated march 2013, European Association of Urology.
16. EAU Guidelines, Male infertility, updated march 2007, European Association of Urology.
17. Kuhn TS, Struktura vědeckých revolucí , Praha 1997.
18. Špinka M: Kdo a jaký byl Jaroslav Madlafousek. Vesmír 88, červen 2009.
19. Parekkattil S J, Agarwal A: Male Infertility, Springer Verlag 2012.
20. Stárka L: Pohled na práci s odstupem času: Raboch, J., Stárka,L.: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil.Steril.22,152 (1971) přednáška: XIX. andrologické sympózium v Českém Krumlově, 2014.
21. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population. Urology. 2005;66:627-631.

Centrum andrologické péče

ANDROCARE

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
primář

U Tří lvů 4, České Budějovice, 37001
(mapa)
Klinika Asklepion, Londýnská 39, Praha 2, 120 00
(mapa)

Česká republika

Objednání + 420 606 616 491

www.androcare.cz

e-mail: androcare@email.cz
(e-maily čte pouze lékař)

____________________
Další informace:
www.muzska-neplodnost.info